Марина ТИМОТИН

В Молдове есть больницы, в которых пациенты умирают после простейшей операции удаления аппендикса, где умирают сто процентов пациентов с инфарктом. Иная ситуация в ведомственных больницах, которые финансируются и НКМС, и министерствами. Во всем мире работают общие больницы для рядовых граждан, министров, королей - у нас же чиновники особо финансируют свою медицину из наших карманов, что говорит о двойных стандартах государства. Центр политики и исследований здравоохранения (Центр PAS) представил исследование, определяющее рейтинг лучших районных больниц по итогам 2015 года. Исследование проводилось на основе набора международно рекомендованных показателей оценки качества медицинской помощи, итоги - сайте Spitale.md. О том, как проводилось исследование, газете «Молдавские ведомости» рассказал координатор программ Центра PAS Генадие Цуркану.

Ни родов, ни операций

- Для исследования эффективности деятельности 34 районных больниц были определены 44 показателя, которые разделили на 21 блок, и три категории: «общая оценка», «оценка медико-санитарной помощи» и «оценка удовлетворенности пациента».

Мы учитывали тот факт, что в восьми районах из 34 созданы центры перинатальной помощи второго уровня (Унгены, Кагул, Орхей, Единец, Чадыр-Лунга, Сорока, Кэушень, Хынчешть), в остальных – первого уровня. В такие больницы помещаются роженицы, рожающие физиологически, без вспоможения. Если наблюдения показывают, что возможны осложнения, повышен риск преждевременных родов, то беременных направляют в больницы второго уровня, где наблюдаются более сложные пациенты и принимается больше родов.

Мы сравнили перинатальные центры второго и первого уровня. Самый высокий балл эффективности среди больниц второго уровня в районах Унгень, Кагул, Орхей. На последнем месте – районная больница Хынчешть. Самая высокая оценка среди центров первого уровня – в Кантемире, Теленешть, Дрокии, в нижней строке таблицы - Вулканешты.

В некоторых районных больницах не принимают даже одних родов в день – это Тараклия, Басарабяска, Леова, Вулканешты, Шолдэнешть, Окница, Бричаны, Дондюшень, Чимишлия, Теленешть, Рышкань. Значительно различается число проведенных хирургических операций. В больницах Тараклии, Басарабяски, Вулканешт проводят менее одной операции в день, в больницах Унгень и Кагула - в среднем восемь операций в сутки.

Минздрав должен знать о больницах, где сто процентов инфарктников умирают…

Страшный показатель: в больницах районов Страшень, Анений Ной, Резина, Хынчешть, Орхей показатель смертности от инфаркта миокарда - 50 процентов, в больнице Яловень – 100 процентов!

При определении рейтинга районных больниц преследовалась цель показать минздраву и местным властям, какие проблемы в больницах. Вторая цель - вовлечь население в оценку  - заслуживает даже большего внимания. У нас люди еще думают, что в больнице все будет как положено, а пациенту останется только слушать врача и выполнять указания. И вами медики уверены, что больной – пассивная сторона процесса лечения. Но так не должно быть.

Пациент должен иметь право выбора медицинского учреждения. Это право не может быть безмерным, но когда больному показано лечение в больнице, он имеет право знать как можно больше об этой больнице.

… И где диагноз «пневмония» становится смертным приговором

Данные, накопленные со времени проведения первого исследования в 2013 году, позволяют выделить важные вопросы, которые должны быть рассмотрены в рамках реформы больничного сектора.

В больнице не должны умирать 50-100 процентов пациентов с инфарктом миокарда, не должны умирать больные пневмонией. Если в развитой стране умирает в больнице пациент с пневмонией – это ЧП, у нас - обыденность.

Статистика, которая многое скрывает

Показатели деятельности больниц взяты из открытого доступа. Им могут воспользоваться все. Индикаторы сгруппированы: общая деятельность больницы, медицинская, и третья группа – уровень удовлетворенности пациентов.

Для работы были взяты показатели первых двух групп. Формула сложная, сложный математический расчет. Главное – формула дает возможность сравнить медицинские учреждения.

Показатели финансовой деятельности больниц за 2015 год были взяты из базы данных национальной статистики, и они очень скудны. Например, узнать о расходах больницы на лекарства невозможно. Но ведь в больницу нас направляют лечиться, а не смотреть в потолок!

Статистика дала важный показатель объема затрат на зарплату как часть лечебных затрат. Выяснилось, что есть больницы, которые тратят  средства на цели, не относящиеся к лечению: строительство заборов, тротуаров. Были случаи, когда лечебные учреждения начали строительство для того, чтобы иметь контракты со строительными организациями.

Также использовались показатели из базы данных национальной компании медицинского страхования, минздрава и национального центра менеджмента в медицине: обеспечение кадрами, занятость койко-мест в течение года, сложность диагнозов, которые ставит больница.

Хирургия как важный показатель работы больниц

Рассматривая показатель обеспечения кадрами, важно учитывать количество врачей высшей категории, более квалифицированных. Если говорить об обороте коек, то надо учитывать  требования международных стандартов – койко-место не должно пустовать, но должна учитываться средняя продолжительность нахождения в больнице.

Показатель диагностики учитывал, сколько времени уходит на постановку диагноза и какое количество исследований выполняется на одного больного: чем их больше, тем пациент обследуется детальнее.

Показатели акушерской деятельности включают количество принятых родов на одного врача и количество родов, проведенных путем кесарева сечения. Если в больнице работает армия врачей, а принимают одни роды в день, это говорит о низкой эффективности. Отдельно учитывалось количество операций родовспоможения. Если есть показания к кесареву сечению - это увеличивает шансы спасти жизнь ребенку и матери, уменьшаются шансы патологии новорожденного. Если больница не делает такую операцию - могут произойти осложнения, вплоть до детского церебрального паралича. В мировой практике рассчитаны средние показатели по количеству операций кесарева сечения при рождении. Если в исследуемой больнице их намного меньше или больше – значит, есть серьезные проблемы.

Очень важна для оценки качества медицинской помощи хирургическая деятельность, потому, что те врачи, которые оперируют постоянно, каждый день, накапливают опыт, что влияет на уменьшение осложнений. Поэтому важно учитывать количество операций на каждого оперирующего врача и на каждого специалиста. Одним из таких показателей стало количество лапароскопической холецистэктомии на 100  случаев холецистэктомии. Это менее инвазивный, современный способ удаления камней в желчном пузыре, при котором пациент очень быстро восстанавливается.

Никто не анализирует результаты лечения

В статистическом ежегоднике есть данные, которые никто не анализирует: это результаты лечения, а конкретно - количество случаев, когда больной покидает больницу без изменений в состоянии. Такого быть не должно, как не должно быть случаев заражения в больнице какой-нибудь инфекцией. Эти данные были включены в исследование.

Важный показатель - количество послеоперационных осложнений на 100 вмешательств и общая послеоперационная летальность. Это не значит, что в больнице не должны умирать. Но есть мировые показатели по причинам летальных исходов. В течение 48 часов после операции пациенты не должны умирать – а у нас недавно в больнице пациент умер после операции удаления аппендикса. Это сигнал: не хватает оборудования, неквалифицированны врачи.

Также в исследовании учитывались показатели общей летальности, летальности от инфарктов, инсультов, пневмонии. Все это – красноречивый результат работы больницы.

Почему государство не интересуется эффективностью больниц и скрывает их доходы

Государственные структуры не проводят таких исследований. Почему? Экономическая эффективность показывает, как тратят деньги,  которые получает больница по договору с НКМС. Впервые этот показатель стали рассчитывать в США. Его должны анализировать государственные структуры. Но власть не предпринимает никаких шагов в этом направлении. Поэтому мы решили показать, что это делать можно и нужно, разрабатывая по итогам экономические стимулы, вычленяя проблемы. Нашу программу могут использовать руководители, медперсонал, пациенты.

Однако мы отказались от исследования степени удовлетворённости пациентов больниц. Причина в том, что минздрав больше не публикует в своём статистическом ежегоднике информацию о доходах больниц. Неизвестны объёмы средств, получаемых из госбюджета, из фонда медицинского страхования и за счёт оказания платных услуг. И это – в условиях, когда услуги подорожали в несколько раз! Более того, когда эта информация присутствовала в течение 25 лет, а потом вдруг исчезла, это создаёт впечатление, что не всё чисто.

К тому же и минфин недостаточно прозрачен и не дает картину того, как система здравоохранения распоряжается государственными средствами. Необходимо, чтобы каждая специализированная комиссия при минздраве публиковала отчёты о своей деятельности.

Больницы, которые лечат чиновников на наши деньги

Мы проанализировали деятельность районных больниц, не затрагивая деятельность республиканских и муниципальных. Есть еще ведомственные больницы, но их сравнивать невозможно: показатели недоступны.

Ведомственные больницы, кроме доходов от НКМС, получают еще доходы из бюджетов министерств. Это затрудняет проведение анализа экономической деятельности. Такие больницы отличаются контингентом пациентов и лечением заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью. Но во всем мире нет ведомственных больниц - и не должно быть. В общих больницах лечатся и простые граждане, и министры, депутаты, короли. Исключение можно сделать лишь для больницы министерства обороны, что связано с особой миссией армии. Наличие в Молдове большого количества ведомственных больниц говорит о том, что государство применяет двойные стандарты в отношении к своим гражданам.

Программа сравнения больниц доступна

Воспользоваться результатами исследований могут все, программа доступна на сайте Spitale.md. Есть возможность получить информацию по каждой больнице и сравнивать в разделе «Hospital Compare», активируя запросы «общая оценка» и «оценка медпомощи». Данные можно получить по разделам «общая оценка», «оценка медико-санитарной помощи» и «оценка удовлетворенности пациента».

2013