Ксения Флоря

В Республике Молдова должен быть разработан закон о врачебной халатности.

Так считает народный адвокат Михаил Которобай. По словам омбудсмена, на волне нынешней цепи скандалов в системе здравоохранения такой закон нужен, как никогда. О том, что РМ необходим закон о малпраксисе (врачебных ошибках) специалисты говорят давно. С одной стороны, этот документ поможет пациентам отстоять свои права и привлечь к ответственности виновных в нанесении вреда их здоровью, с другой - защитит врачей, т.к. далеко не все случаи врачебных ошибок возникают по непосредственной вине врача.

“Я рожала, как собака”

2018 г. начался для отечественной системы здравоохранения со скандалов. Самым резонансным случаем оказался инцидент с 19-летней пациенткой, которой пришлось рожать в туалете Института матери и ребёнка в результате медикаментозного аборта, прописанного ей на 21-й неделе беременности.

“В 4 утра я была вся в крови, а медсестра всё не хотела звать врача. Сказала, что всё нормально, надо ждать, когда отойдут воды. Я взяла судно и пошла в туалет. Родила одна, как собака. Когда пришла медсестра, я была со своей маленькой девочкой. Она накричала, что я запачкала кровью ванну. Отрезала пуповину и отправила меня с одного конца коридора в другой с зажимом в руке. Я шла, держась за стены. Я думала, что боль никогда не закончится, мне хотелось умереть и похоронить себя у их ног”, - написала девушка в одной из групп в Facebook.

Сейчас этим случаем занимается Генпрокуратура, хотя в минздраве состава преступления в этом деле не увидели: патология у пациентки была обнаружена вовремя, решение об аборте было принято верное. Но адвокаты считают иначе. “Мы считаем недопустимым, что наблюдение за пациенткой настолько отсутствовало, что она рожала хаотично в коридорах или туалете. Дали выпить не одну, а сразу две дозы, а спустя три часа после аборта с сильным кровотечением обязали уйти домой, и выписали”, - заявил адвокат Дмитрий Слусаренко в интервью телеканалу “МИР 24”.

Ассоциация Promo-LEX пообещала предоставить пострадавшей бесплатную юридическую помощь в ходе предстоящего судебного разбирательства. По итогам служебного расследования шесть сотрудников Института матери и ребёнка понесли наказание. С занимаемых должностей были освобождены заведующий отделением гинекологии, главная акушерка и медсестра, дежурившая в эту смену. Замдиректора института по медицинской части, директор Перинатального центра и дежурный врач получили по выговору, а к директору ИМР было применено дисциплинарное наказание в виде предупреждения.

Коллективная петиция

После того, как стало известно об инциденте в Институте матери и ребенка, премьер-министру Павлу Филипу была направлена петиция от группы женщин с жалобами на национальную систему перинатальной медицинской помощи. “Здесь собраны самые разные истории 98 женщин с трагическим финалом, вопиющими нарушениями и болью, свидетельствующими, что в системе перинатальной помощи существуют серьёзные проблемы”, - заявила прессе соавтор петиции, вице-председатель Платформы за гендерное равенство Алина Андронаке.

Аналогичные послания были направлены в министерство здравоохранения, труда и социальной защиты, в Офис народного адвоката, в Национальный центр по борьбе с коррупцией, неправительственные и международные организации, а также международным партнёрам. Авторы петиции потребовали провести проверку всех роддомов страны, чтобы выяснить уровень технического оснащения и подготовки медперсонала, чтобы избежать повторения ситуации с 19-летней Екатериной и другими пострадавшими от халатности врачей роженицами. Ответ от правительства пострадавшие женщины ждут две недели, в противном случае обещают выйти на акции протеста.

НЦБК, рассмотрев обращение 98 пострадавших пациенток, установил 32 случая коррупции, когда медицинские работники требовали деньги за определённые услуги и медпрепараты, которые по закону должны предоставляться бесплатно. По итогам расследования в Национальном центре по борьбе с коррупцией пообещали “усилить своё внимание к коррупции в системе здравоохранения”, запустить несколько акций с профилактической и информативной целью и подготовить ряд поправок в действующее законодательство.

А вот в министерстве здравоохранения, труда и социальной защиты, назвав случай с родами в туалете Института матери и ребёнка “прискорбным”, заявили, что не собираются действовать на основании петиций. “Министерство и правительство не будут действовать на основании петиции. У нас есть план управления и программа, которые нам необходимо реализовать”, - заявил по горячим следам госсекретарь министерства Борис Гылка.

У минздрава есть план

Правда, уже на этой неделе в минздраве сменили тональность. Во вторник министерство здравоохранения, труда и социальной защиты сообщило, что рассмотрело полученную петицию 98 пациенток, пострадавших в перинатальных учреждениях страны, и “примет все необходимые меры для улучшения качества управления и безопасности медицинских услуг”. В этот же день на сайте ведомства появился План действий по улучшению качества и безопасности медицинских услуг.

Согласно документу, уже в феврале на видных местах всех медицинских учреждений, а также на сайтах больниц и поликлиник, должна быть размещена информация о платных медицинских услугах и медицинских услугах, покрываемых полисом медстрахования, информация о правах пациентов, включая право на конфиденциальность, а также информационные панно на тему здорового образа жизни, “Нет коррупции”, “Ничего для пациента без пациента” и т.д.

Медицинским учреждениям страны предписано обеспечить безоговорочное соблюдение своим персоналом этических и деонтологических норм, а также пересмотреть обязанности медицинских сотрудников и чётко установить обязательства, касающиеся их ответственности. План действий также предусматривает обновление и дополнение нормативных актов в области стандартов общения с пациентами, проведение соответствующего инструктажа медицинского персонала, организацию информационных мероприятий на тему прав пациентов, бесплатных и платных медицинских услуг, организацию во всех медицинских учреждениях бесплатной телефонной “Горячей линии” и т.д. А в конце года минздрав собирается разработать законопроект о расследовании случаев врачебных ошибок.

Судя по всему, имеется в виду создание при министерстве специальной структуры, которая займётся расследованием случаев врачебных ошибок и врачебной халатности. Возможность создания такого органа недавно проанонсировал госсекретарь минздрава Борис Гылка, по словам которого эта структура будет даже уполномочена отзывать право заниматься врачебной деятельностью. 

Представители гражданского общества в свою очередь считают, что подобный орган не должен действовать в рамках министерства – это должна быть неправительственная организация, куда пациенты смогут обращаться со своими жалобами. Всё-таки корпоративную солидарность никто не отменял: как показывает многолетняя практика, врачи и чиновники от медицины очень часто покрывают друг друга, поэтому не факт, что новый орган по выявлению и расследованию случаев медицинских ошибок при минздраве будет действовать эффективно.

 “Врачебная ошибка” вне закона

Дело о родах в туалете Института матери и ребёнка, скорее всего, дойдёт до суда: слишком резонансным оказался этот случай, да и за защиту пациентки взялась известная неправительственная правозащитная организация. Но это, скорее, - исключение, чем правило. Как говорят специалисты, порядка 80% заявлений, которые подают пострадавшие пациенты или родственники погибших пациентов, вообще не доходят до суда. А если дело и попадает в судебное производство, то суммы, которые определяет суд, как правило, невелики и могут ограничиваться 10-15 тыс. леев. Для сравнения: российский рекорд компенсации, выплаченной за врачебную ошибку, на сегодня составляет 15 млн руб. - эта сумма была выплачена в 2015 г. по решению суда Санкт-Петербургским госуниверситетом им. Павлова пациентке, потерявшей ребёнка. В Великобритании компенсационный максимум равен 15 млн. фунтов.

Проблема в том, что молдавское законодательство не содержит такого понятия, как “врачебная ошибка”, не ведётся статистика врачебных ошибок, хотя по оценкам общественных организаций, просчёты медиков ежегодно уносят тысячи жизней, нет в Республике Молдова и структуры, которая бы устанавливала степень тяжести этих ошибок.

По некоторым аспектам данная юридическая категория регулируется Уголовным кодексом. Например, согласно ст. 213 УК, нарушение по халатности врачом или иным медработником правил или методов оказания медицинской помощи, повлекшее причинение тяжкого вреда здоровью или смерть пациента, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением или без лишения права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок от двух до пяти лет. Но, во-первых, по таким преступлениям срок исковой давности истекает через пять лет, а, во-вторых, в вопросе привлечения к уголовной ответственности за врачебные ошибки существуют определённые проблемы.

Любое уголовное дело о причинении тяжкого вреда здоровью или смерти человека от действий или бездействий медицинского персонала начинается с назначения судебно-медицинской экспертизы как основного доказательного источника. Но далеко не всегда врачи готовы подтвердить вину своего коллеги – срабатывает пресловутая корпоративная солидарность. А системы независимых экспертов в Молдове фактически не существует, поэтому у правоохранительных органов нет особого выбора, куда обращаться за экспертизой. Из-за этого столь высок процент отказов в возбуждении уголовных дел по заявлениям граждан.

Кроме того, врачебную ошибку довольно трудно доказать. Одно и то же лечение пациентов с одинаковыми симптомами может привести к совершенно разным последствиям. Да и далеко не все случаи врачебных ошибок возникают по непосредственной вине врача.

“Был случай, когда УЗИ показало, что в теле пациента находится инородное тело, была назначена операция, человека разрезали, но ничего не нашли, - говорит эксперт в области медицинского права Родика Грамма. - То есть, с одной стороны, пациент пострадал, а с другой – и оперировавший врач не виноват. Ошибка ошибке рознь. Бывает, что медицинская ошибка действительно допущена по халатности, а бывает, что риски возникают из-за качества оборудования, результатов лабораторных анализов и так далее. Случается, что ошибается молодой специалист – случай сложный, а ему не хватает знаний и опыта. А бывает и такое, что роды в селе вынужден принимать семейный врач, потому что другого специалиста рядом не оказалось. Как он должен поступить – перестраховаться и отмахнуться или пойти на риск?.

Поэтому, чтобы пациент не остался у разбитого корыта, потеряв здоровье и не добившись правды в суде, в Молдове по примеру других стран должна быть введена альтернатива уголовной ответственности медицинского персонала – так называемая гражданско-правовая ответственность или внесудебные механизмы регулирования врачебных ошибок. Речь идёт о страховании профессиональной ответственности, в рамках которой граждане, пострадавшие от врачебных ошибок, могут получить компенсации».

Медицинское “каско”

По приблизительным оценкам, ежегодно в России из-за врачебных ошибок погибают 40-50 тыс. человек, хотя официальной статистики медицинских ошибок и их последствий в РФ, как и в Молдове, не существует. Ошибки врачей, согласно исследованию Центра медицины при Университете Джона Хопкинса, являются третьей причиной смертности в США. В Соединённых Штатах ежегодно от несоответствующего медицинского вмешательства погибает около 100 тыс. больных. В Великобритании эта цифра составляет – 70 тыс. человек, Италии – 50 тыс., Германии – 25 тыс. Только в странах Европы ежегодно в суды подаётся около 10 тыс. жалоб на медицинских работников, из которых судебными инстанциями удовлетворяется примерно половина. Так что не только в Молдове люди сталкиваются с этой проблемой.

Осенью прошлого года Институт по правам человека в Молдове (IDOM) провёл исследование в области медицинской халатности и обеспечения соблюдения прав пациентов в РМ. Было опрошено около 100 медработников в рамках четырёх фокус-групп. Среди опрошенных были хирурги, семейные врачи, директора больниц, столичные специалисты и врачи с периферии. Подавляющее большинство из них выступили за внедрение в Молдове страхования профессиональной ответственности медицинских работников на случай причинения вреда пациенту в результате медицинской деятельности.

Что это такое и как это работает? Медицинская организация и страховая компания заключают договор, обговаривая размер страховой суммы. Он напрямую влияет на величину страховых взносов и выплат. Страховая сумма может устанавливаться на всех работников медучреждения сразу или на определённых специалистов и медперсонал среднего класса (медсёстры, лаборанты, фельдшеры, акушеры). Медицинский центр может застраховать ответственность конкретных врачей – например, хирургов. В случае наступления страхового случая (ухудшение состояния здоровья или смерть пациента и предъявление иска по данному случаю, неблагоприятный исход врачебного вмешательства, неоказание медицинской помощи без уважительной причины и т.д.) страховщик обязан выплатить пострадавшему пациенту страховое возмещение – сумму, предусмотренную договором страхования и предназначенную для компенсации потерпевшему материального и морального вреда.

“Это как медиация – внесудебное разрешение споров, когда за стол садятся врач, представитель администрации медучреждения, пациент и страховщик и договариваются о сумме компенсации, - говорит Родика Грамма. – Сегодня наши больницы не могут идти на такое примирение, т.к. у них нет соответствующих фондов, особенно это касается бюджетных медучреждений. Я знаю, что страховщики предлагали некоторым медучреждениям заключить такого рода договоры, но те отказались, потому что нет соответствующего закона, а значит, нет гарантии, что даже при выплате компенсаций закон будет на их стороне”.

Разработанный минздравом в 2012 г. законопроект о малпраксисе (врачебных ошибках) предусматривал рассмотрение случаев медицинских ошибок во внесудебном порядке, а также создание системы учёта и контроля врачебных ошибок, однако при прохождении документа через правительство и парламент камнем преткновения стал вопрос о формировании компенсационных фондов - за счёт чего и как будут формироваться эти суммы. В итоге закон о врачебных ошибках так и не был принят.

В развитых странах каждый врач платит из своей зарплаты определенную сумму страховых тарифов. Плата за полис по страхованию ответственности или размер членских взносов в обществах взаимного страхования врачей на Западе, как правило, устанавливается, исходя из средних доходов и степени риска нанесения ущерба пациенту, связанного с той или иной врачебной специальностью. Уровень риска определяется на основе анализа данных за предшествующие годы о количестве предъявляемых исков и размерах компенсаций. Традиционно специальностями, связанными с наибольшим риском, признаются акушерство и гинекология и хирургия. Семейных врачей или врачей общей практики относят к категории со средней степенью риска, а с наименьшей степенью риска связывают работу психиатров.

В США годовой страховой взнос частнопрактикующего врача в среднем по стране в 1990-е гг. составлял 15,9 тыс. долл. При этом самые большие взносы платили акушеры-гинекологи – 35,3 тыс. долл., а самые низкие выплачивали психиатры – 4,4 тыс. долл.

Не навреди…

“Конечно, высчитывая размер страхового взноса наших врачей и медицинских работников, нужно тщательно учитывать все факторы, - говорит Родика Грамма. – Нужно тщательно проанализировать, какие специалисты и сколько должны перечислять в страховой фонд: всё-таки страховые взносы семейных врачей не могут быть сопоставимы с суммами взносов, выплачиваемыми хирургами, где риск на порядок выше”.

Однако какую сумму могут перечислять медицинские работники на страхование профессиональной ответственности? Ведь размер заработных плат молдавских медиков не сопоставим с окладами их зарубежных коллег, а 100-200 леев от каждого врача особой “погоды” при формировании страховых фондов не сделают. Этих средств будет явно недостаточно для формирования страховых фондов. Есть несколько путей решения этой проблемы. Когда несколько лет назад проблема врачебных ошибок обсуждалась на Украине, президент Всеукраинского совета прав защиты пациентов Виктор Сердюк заявил, что если медицинская помощь столь опасна, то хотя бы 1% от бюджета должен идти на страхование такого рода случаев.

Как говорят специалисты, отдельный закон о врачебных ошибках Молдове нужен - это облегчит жизнь как пациентам, так и врачам, поскольку законодательные пробелы и ведомственные недоработки в этой области бумерангом ударяют и по медработникам.

«В то же время правовая и институциональная база по выявлению, расследованию и решению дел, связанных с врачебными ошибками, не должна нести карательную составляющую, - полагает Родика Грамма. - Наказать – самое простое. Но давайте не будем забывать, что, во-первых, медицина сама по себе – это такая сфера деятельности, где риск ошибок достаточно высок. А, чтобы получить хорошего врача, нужны не только годы обучения, но и опыт. С другой стороны, в сфере здравоохранения у нас очень высокий уровень миграции специалистов. Сотни врачей ежегодно покидают страну в поисках лучших условий труда и его оплаты. У нас есть районы, где покрываемость врачами составляет всего лишь 50%, к тому же в районах, в основном, работают специалисты пенсионного и предпенсионного возраста. Так что если, борясь с врачебными ошибками, мы пойдём по карательному пути, мы вообще рискуем остаться без специалистов”.