С момента объединения министерств поменялись пять министров – что останется в истории здравоохранения?

«Сегодня средняя продолжительность жизни в Молдове примерно 72,3 года, 28 лет назад была 62 года – при всех бедах и трудностях продолжительность жизни возросла, - утверждает Виктор Савин, эксперт в области здравоохранения, в прошлом - глава кабинета министра здравоохранения. - За эти годы возросло количество таких заболеваний, которые еще 10-15 лет назад были нетипичны. Во много раз чаще встречаются переломы шейки бедра, катаракты, остеопорозы, в связи с чем растет необходимость в таких хирургических вмешательствах, как эндопротезирование суставов, замена хрусталика и другие. Раньше до операции удаления катаракты многие не доживали, сейчас очередь на долгие месяцы. Еще 10-20 лет назад инсульты и инфаркты встречались несколько реже, люди при этом чаще умирали. Сегодня с помощью передовых медицинских технологий удается многих вернуть к активной жизни. Новые требования к здравоохранению – причина необходимости его реформирования с учетом современных условий и стандартов».

О том, как проходили реформы в Молдове и чего ожидать в будущем, Виктор Савин рассказал «Молдавским ведомостям». 

Из-за миграции населения, в том числе и медиков, семейный врач стал менее доступен

- К концу 2003 года корпус семейных врачей по всей республике насчитывал около 2150 специалистов. Страховая медицина взвалила на плечи медиков новые требования, были разработаны и внедрены соответствующие индикаторы качества. В какой-то степени зарплата семейного врача стала зависеть от конечных результатов работы.

Жители более 300 населенных пунктов в сельской местности остались без семейных врачей, из сел уехала большая часть населения, и по этой причине врачи не могли получить свою нагрузку в полторы тысячи пациентов. В то время как реформа должна была перейти от этапа реорганизации к этапу качественных услуг, большой отток населения к 2008 году внес свои коррективы – семейный врач стал менее доступен.

По этой же причине потеряли свой статус центры семейных врачей - стали офисами. Автономные центры здоровья, которые должны были работать при численности пять-шесть тысяч населения, не смогли выполнять свои задачи, если нужного количества людей в ближайших селах не насчитывалось. Один семейный врач стал обслуживать четыре-пять населенных пунктов, нагрузка возросла с полутора до пяти тысяч пациентов. Это особенно заметно в Хынчешском, Кантемирском, Тараклийском районах. Врач мог выехать в село лишь один-два раза в неделю, за четыре-пять часов к нему на прием приходило более 50 пациентов – о каком качестве лечения можно было говорить?

К этому прибавилось то, что офисы семейных врачей не обладали и не обладают достаточным оснащением для диагностики, почти нет лабораторий, не получили обещанного транспорта. Многим семейный врач стал недоступен.

Пригородные центры семейных врачей в столичном муниципии стали автономными в 2004 году. Для этих 14 центров автономия - хороший опыт: есть диагностическая база, консультативная помощь  территориальных медицинских объединений (ТМО), всегда на счету имеются деньги.

При внедрении обязательного медицинского страхования остальные районные центры пошли по этому пути с 2009 года. К 2015 году некоторые автономные центры здоровья из 250, расположенных в районах и селах, перестали кому-либо подчиняться, а районные советы не успевали вникать в их работу. Тогда приняли решение назначить директора районного центра семейных врачей координатором и ответственным за организацию первичной помощи в районе. 

В Молдове не учли ошибки Румынии при организации системы первичной медицинской помощи

- В это же время в соседних Румынии, Болгарии, Венгрии, Польше начались более радикальные перемены. Наши семейные врачи сравнили: за аналогичный труд при норме в полторы-две тысячи пациентов наш врач получал 100-150 долларов, в то время как в соседних странах – 300-400, а сейчас уже 1000 евро. Сравнение не в пользу Молдовы – и к 2019 году осталось 1560-1570 семейных врачей. Потери - более 600 врачей.

В Румынии страховую медицину и принцип работы семейного врача ввели раньше. Потом решили создавать частные кабинеты семейных врачей, и те  стали заниматься частной практикой. Но прошли годы, и поняли, что это очень сложно. Румынские врачи стали мигрировать в Европу, им на смену приходили наши врачи, но проблемы росли. Выход на пенсию, болезнь, травма - и врача некем заменить. Сейчас во многих регионах Румынии появились ассоциации семейных врачей с выбором лидера.

Министерства объединили – идеи реформ потерялись

- В 2016 году министерство приступило к разработке стратегии дальнейшего реформирования и развития здравоохранения до 2027 года. Сначала дали указание объединить все сферы деятельности, после отменили его и решили разрабатывать стратегии по трем направлениям: развитие системы общественного здоровья и отдельно - систем первичной медицинской помощи и больничной помощи.

Однако в 2017 году объединили минздрав с министерством труда и социальной защиты… Прошло два года, уже пятый министр в объединенной отраслевой структуре, и нет четкой стратегии реформирования и развития.

Денежный стимул запаздывает

- Чтобы удержать семейных врачей в сельской местности, решили увеличить стимул в виде единовременного денежного пособия молодым специалистам с 45 до 120 тысяч лей. Если человек не выдержит - пособие надо вернуть.

Размер пособия равен примерно 6000 евро - столько получает молодой врач в Румынии за три месяца работы на полторы ставки. Стимул нужен, но он запоздал.

К решению об открытии индивидуальных кабинетов подошли непродуманно

- Средний показатель обеспеченности семейными врачами по стране - 4,6 на 10 тысяч населения, а в проблемных районах, таких, как Бессарабский, Вулканештский, Кантемирский, куда не едут семейные врачи, он составляет от 1,6 до 2,0 на указанное количество населения.

При министре Сильвии Раду в 2018 году правительство приняло решение об организации деятельности индивидуальных кабинетов семейного врача. При этом средняя численность населения должна составлять не менее 1800 пациентов, но если в трех ближайших селах живут 2100 человек, то все попадут в список этого врача. Таким образом, можно было уменьшить потребность в семейных врачах и по договору с НКМС получить больше финансирования, потому что оно рассчитывается на основании общей численности пациентов. С 1 января 2019 года в это должны были включиться семейные врачи во всех районах, с 1 июля – в муниципиях Кишинев и Бельцы, в девяти крупных районных центров.

Главная проблема в том, что к этому не были подготовлены ни местные власти, ни инфраструктура. Решение правительства не обязывало учредителей центров первичной медицинской помощи оперативно уступать свои площади и оборудование. В итоге к концу 2019 года только примерно 35 врачей открыли подобные индивидуальные кабинеты.

Каждая территория должна принимать самостоятельно решение о форме работы семенных врачей

- Сейчас каждая территория имеет право выбора: оставить все как есть либо каждый кабинет семейного врача самостоятельно заключает договорс НКМС. Еще один вариант - два-три центра первичной медицинской помощи объединяются и создают ассоциацию семейных врачей, либо создают укрупненный центр с несколькими врачами, директором-координатором и одним бухгалтером.

В муниципии Кишинев около 500 семейных врачей в 12 центрах семейных врачей и в пяти консультативно-диагностических центрах. В составе пяти ТМО семейные врачи сотрудничают с врачами-специалистами диагностических центров для обеспечения пациентов всеми услугами.

Если бы в муниципии приступили к организации индивидуальных кабинетов семейных врачей с 1 июля, как предусматривало решение правительства, то организационные работы подняли бы качество предоставляемых услуг на недосягаемую вершину. Когда-то один из бывших министров даже предложил создавать такие центры  в арендованных помещениях новых многоэтажных домов: ближе к пациентам. При этом не учел, что новые дома - частные, и никто просто так не уступит площадь. А в это время 12 зданий кишиневских семейных центров, отремонтированных и оснащенных, будут пустовать?

К 1 июля 2019 года никакого анализа выполнения решения правительства не было. Экс-министр Алла Немеренко решение правительства не отменила и ничего, кроме критики, не предложила взамен. Реформа первичной медицинской помощи не должна останавливаться, но если ничего лучше не предложено, то, может, не стоит ничего менять?

Когда внедряли в Кишиневе систему семейного врача в 1999 году, примар Серафим Урекян задал главный вопрос: будет ли лучше людям? Впервые объединили детскую и взрослую поликлиники, женскую консультацию все приблизили к месту жительства пациентов.

Обещание Сильвии Раду дать врачам 30 тысяч – фантасмагория

- Фантасмагорией оказалась обещание министра Сильвии Раду о росте зарплаты семейного врача в условиях индивидуального кабинете до 30 тысяч лей.

Расходы включали бы зарплату медперсонала, охранника, санитарки, водителя, оплату коммунальных услуг, приобретение лекарств первой необходимости, оргтехники и т.п.. При установленной численности пациентов и финансировании в 370-380 лей в год на человека доход кабинета мог бы составить полтора доллара в месяц на пациента. При условии, что страховой фонд удвоил бы финансирование на одного пациента до 600 лей, зарплата могла бы увеличиться с 8 до 14-15 тысячи лей. Но даже при таком финансировании она не достигла бы 30 тысяч лей.

«Есть врачи пенсионного и предпенсионного возраста, а за ними - никого»

- Проблема врачей - узких специалистов возникла по тем же причинам, что и проблема семейных врачей: высокие заработки за рубежом, миграция.

Резидентура для узких врачей специалистов длится четыре-пять лет. Я знал эндокринологов, которые работали до 85 лет. Сегодня на всю Ботанику, а это более 170 тысяч человек, остались два-три эндокринолога при нормативе один на 50 тысяч пациентов. Есть сектора, где работает лишь один специалист.

Не можем мы готовить рентгенологов – из двух групп по 10 человек через год остается шесть-семь, часть меняет резидентуру и уезжает в Румынию, где резидентам платят больше, другие уходят в декретный отпуск или покидают систему.

В результате есть районные медцентры без рентгенологов. Два рентгенолога-пенсионера работают в 1-й больнице, один – уже более 25 лет после выхода на пенсию. Не меняются поколения врачей и в частных медицинских центрах.

На весь муниципий Кишинев 10 нефрологов! Есть районы, где нет ни одного окулиста: Ниспоренский, Шолданештский. Как бороться с туберкулезом, если в районе нет фтизиопульмонолога?

Самый острый дефицит анестезиологов-реаниматологов - 150 специалистов. Это самая сложная профессия, они каждый день ведут борьбу за жизнь. После медуниверситета берут дежурства в разных больницах, в том числе в Яссах – там за дежурство можно получить 300-400 евро.

Молодые специалисты настроены так же, как и семейные врачи: работать только в Кишиневе и только в больницах. Они, как правило, выбирают перспективные специальности: дерматолог с уклоном в косметологию, челюстно-лицевой хирург, или хирург, применяющий новые технологии в неврологии и кардиологии.

Молодые рентгенологи хотят работать только на томографе или аппаратах магнитно-ядерного резонанса. Кардиологи – в кардиохирургии применять мини-инвазивные методы. Нам таких специалистов на всю страну нужно 15-20 человек. Получив опыт работы в наших клиниках, они уходят в частные больницы или уезжают.

Медуниверситет тратит бюджетные деньги на врачей, но не может заставить их работать

- В 2017 году министерство подало в суд иск против ста молодых специалистов, которые не приступили к работе. Врачи объединились, наняли опытных адвокатов, и те доказали в суде, что нельзя на основании решения правительства требовать возвращения денег государству. Большинство истцов уехали за границу.

В 2018 году отраслевое министерство внесло поправку в основной закон «О здравоохранении», обязав возвращать в госбюджет деньги, если молодой специалист не приступает к работе по направлению. Но не доработаны подзаконные акты, нет механизма возврата, не выведена формула расчета сумм, которые следует вернуть.

В законодательствах европейских государств, взятых за основу, санкции жесткие: диплом не выдают – дают копию, и никакая европейская клиника не принимает такого специалиста, пока он не отработает трех лет в сельской местности.

Не надо бояться частных структур - они стимулируют государственные

- Несмотря на увеличение бюджета НКМС на миллиард лей, до 8,4 миллиардов, есть большие проблемы с эксплуатацией более 50 процентов медоборудования в больницах. Оно работает 10-15 лет, в развитых странах - пять-восемь. В операционных блоках можно найти аппараты искусственного дыхания, которым 20 лет.

Не надо бояться частных медицинских структур - они стимулируют государственные учреждения соблюдать стандарты в здравоохранении. НКМС одинаково платит за услуги, предоставленные в государственных и частных структурах, при этом частные обязаны формировать свою базу оборудования и внедрять новые технологии. В США доля частных больниц - 80 процентов.

До сих пор непонятно, чего хотим от реформ в больничном секторе

- За 28 лет не построена ни одна государственная больница. Реформирование больниц – самый сложный и дорогой процесс. 10 лет назад ЕС выделил три миллиона евро на анализ, оценку реальной ситуации и выработку предложений по реформированию этого сектора. На вопрос международных экспертов, сколько будет стоить реализации их предложений, был ответ: 1,4 миллиарда евро. Такого бюджета не было и нет.

Речь не шла о закрытии больниц. Все больницы предлагалось разделить по предназначению с учетом технического потенциала, оснащенности, подготовленности кадров. В 2010 году министр подписал план развития больничной помощи. Но реализовать его никто не смог.

В 2013 ВБ выделил новые деньги, были выработаны новые предложения по реформе. На базе районных больниц Кахула, Унгень, Орхей, Единец, Хынчешть и других должны были появиться девять зональных больниц. Проект предложили протестировать в Единцах: построить современную больницу на 400-500 коек, где оказывать более сложные и срочные виды медпомощи пациентам из районов Единцы, Дрокия, Дондушень, Бричаны. Стоимость строительства и оборудования больницы оценивалась в 38-40 миллионов евро, включая томографы, видео- и операционные эндоскопы и другое оборудование для диагностики и лечения. Планировалось открыть специализированные отделения урологии, кардиологии, эндокринологии, неврологии, травматологии, глазное и родильное отделения, отремонтировать дороги и получить современные машины скорой помощи. С 2014 года предполагалось разработать проект, в 2015-2016 годах приступить к реализации. Опыт Единиц планировалось распространить на всю страну. Ничего не вышло.

И вот в 2015-м появляется решение правительства о строительстве муниципальной больницы в Бельцах общей стоимостью более 80 миллионов евро. К 2017 году уже появились предложения о кредитах, был выделен участок на границе Бельц и села Корлэтень Рышканского района.

До сих пор непонятно, чего мы хотим от реформы больничного сектора?

Для реформирования больничного сектора нужно мужество

- В новую стратегию, которая разрабатывалась в 2016 году, была заложена идея создания крупных зональных больниц, а действующие больницы на 150-200 коек там, где нет врачей-специалистов, должны были менять свой профиль: там можно было оставить отделения общей терапии и педиатрии, инфекционное, травмпункт, открыть отделения геронтологии, реабилитации после инфаркта, инсульта, травм или онкозаболеваний. Это тоже оплачивалось бы из фондов медстрахования.

Но стратегии реформирования и развития больниц до сих пор нет, и я уверен, что и через восемь лет не будет больницы в Бельцах.

Чтобы провести реформы в больничном секторе, необходимо мужество. В первую очередь, нужно преодолеть сопротивление врачей, во-вторых – получить поддержку местной власти. Больницы – ее собственность, и она будет за них держаться, а родственные и дружеские связи еще никто не отменял.

Есть опыт земли Нижней Саксонии в Германии со столицей Ганновер: минздрав забрал на свой баланс и в свое подчинение все больницы на десять лет. За эти годы центральная власть планирует реорганизовывать их и потом, если местная власть захочет, вернуть уже перепрофилированными, отремонтированными и переоснащенными, с богатым опытом управления. В наших районных больницах нет денег на все это.

Ведомственные больницы - перепрофилировать

- Весь мир отказывается от ведомственных больниц, планировали и мы оставить только госпиталь минобороны, а прочее взять на баланс минздрава. Была идея перевести институт неврологии и нейрохирургии в больницу МЖД или перепрофилироватьее в реабилитационный центр данного института. Другая идея – создать там единственную реабилитационную больницу для всех больных, для этого есть все условия. Но годы проходят - решения нет.

У нас есть отдельные реабилитационные отделения в некоторых муниципальных больницах, но они всегда переполнены. Если бы минздрав забрал все у местных властей - смог бы сделать один-два центра для столицы.

Два бедных министерства породили еще большую бедность

 - Впервые была допущена стратегическая ошибка, когда в 2005 году объединили сферу здравоохранения и социального обеспечения. Два бедных министерства породили еще большую бедность, здравоохранение теряло годы, не было инвестиций, реформ. По настоянию министерства в 2008 году их разделили. И вновь в 2017 году мы наступили на те же грабли. Иметь два министерства для этих отраслей - не роскошь, а необходимость.

В последние два года с момента объединения министерств поменялись пять министров. Что сделано такого важного, что останется в истории здравоохранения? Реформы топчутся на месте, а они нужны, их ждут. 

Марина ТИМОТИНА