Если в ХIХ веке «самопроизвольная гангрена конечности» оценивалась клиницистами и патологоанатомами как нечто невероятное, необычайное, то в 1904 году на конгрессе по внутренней медицине уже было очевидно, что это не просто редкая болезнь, а настоящий бич, по своей лютости не уступающий туберкулезу.

СЕГОДНЯ это заболевание известно нам как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК), и им страдает примерно 10% населения старше 50 лет. Надо учитывать, что число пациентов с начальными формами атеросклеротического поражения сосудов, которые не оказывают особого влияния на ток крови, в 3–4 раза больше.

Не надо думать, что заболевание поражает только артерии ног. Это разновидность системного атеросклеротического процесса, и поражение идет по всем фронтам, происходит поражение сосудов сердца, головного мозга и др.

Но не все так безнадежно, как в те времена, когда слово «гангрена» означало практически приговор. Хотя и сегодня нет чудесной таблетки, которая в мгновение ока исцелила бы болящего, но есть методы преодоления недуга, о которых рассказывает заведующий лабораторией по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович КОШКИН.

Услышь свою боль

БЕДСТВЕННОЕ состояние сосудов приводит к постепенному прогрессированию артериальной недостаточности, что сначала проявляется болью в ноге при интенсивной ходьбе, затем возможность безболевой ходьбы все в большей степени снижается.

Основной жалобой больных является затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлениями боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной ноги.

Больной явно ощущает это, сокращая пройденное до появления боли расстояние в метрах или (что точнее) в шагах, правда, после непродолжительной остановки (5 — 7 минут) боль полностью исчезает.

Именно этот симптом носит название «перемежающаяся хромота». Реже (в зависимости от места возникновения атеросклеротических бляшек) боль возникает в стопе или же во всей ноге.

Больной должен научиться (с помощью, естественно, своего лечащего врача) четко различать эти отличающиеся по своему характеру боли. Среди других характерных признаков недостаточного кровообращения можно назвать бледность кожных покровов, ощущение зябкости, замерзания, онемения в пораженной конечности. В этих случаях требуется срочно обращаться к врачу.

Необходимо знать, что под это заболевание «маскируются» и боли другого, несосудистого, происхождения (чаще неврологического или связанного с поражением опорно-двигательного аппарата), что всегда должно быть тщательно проверено специалистом.

Сегодня, как правило, не ограничиваются только клиническими данными и используют методы инструментальной диагностики, прежде всего ультразвуковую допплерографию, позволяющую не только обнаруживать зону поражения, но и измерить артериальное давление в пораженной конечности. Метод вполне доступен.

«Жирная» кровь

КРАЙНЕ важной причиной развития заболеваний артерий может стать нарушение липидного (жирового) обмена. Считается, что нормальными величинами можно считать уровень общего холестерина в крови ниже 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), цифры больше этой величины должны уже настораживать.

Серьезной причиной риска развития атеросклероза служит недостаточная физическая активность (особенно у людей, раньше активно занимавшихся спортом или если их профессия была связана с большими физическими нагрузками). При уходе на пенсию наступает своеобразная эмоциональная депрессия, и именно она играет важную роль в ускорении развития различных заболеваний, в том числе атеросклероза.

В таких случаях необходимо найти равноценную замену своим привычным занятиям и не снижать физической активности. Например, что мешает пожилому человеку пройтись, вместо того чтобы сидеть на лавочке около дома или, что еще хуже, бесконечно созерцать голубой экран?

Ведь сама суть этого заболевания заключается в том, что уменьшается приток крови по артериям в пораженную конечность из-за их сужения (стеноз) или полной закупорки (окклюзия). Чем больше выражено поражение сосудистого русла, а соответственно, чем меньше крови поступает в конечность, тем тяжелее стадия артериальной недостаточности и степени ишемии (обескровливания) тканей. Поэтому любое уменьшение движения мешает «гонять» кровь и тем самым ухудшает состояние сосудов.

Предотвратим ампутацию

ВСЕ КОВАРСТВО этого хронического заболевания состоит в том, что оно не стоит на месте, а неуклонно прогрессирует, что может привести не только к тяжелой инвалидизации, связанной со все большими ограничениями при ходьбе, но и к ампутации пораженной конечности. Кроме того, параллельно идет и ухудшение состояния других органов, в частности сосудов сердца и мозга.

Чаще всего путь пациента с этим заболеванием «пролегает» через нескольких врачей. Больные обращаются с жалобами сначала к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства, но лечение не всегда бывает удовлетворительным. Это проявляется отсутствием должного регулярного контроля за состоянием пациентов, недостаточным пониманием принципов консервативной хирургии данных больных.

Опыт, накопленный лабораторией ангиологии РГМУ при диспансерном контроле за больными, направленными в консультативно-диагностический центр при 1-й Градской больнице им Н. И. Пирогова (г. Москва), позволяет дать врачам, сталкивающимся с этой группой заболеваний, ряд практических рекомендаций.

К факторам риска, не подлежащим коррекции, относятся: мужской пол, возраст, ранее имевшее место заболевание печени, контакты с производственными вредностями, неблагоприятная экологическая обстановка.

Хромать с дымком?

РАНЬШЕ хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) чаще встречались у мужчин среднего и пожилого возраста, но в последнее время все чаще ими болеют молодые люди и девушки. Специалисты связывают это со все большим распространением курения среди молодежи. 85% пациентов со признаками перемежающейся хромоты рано и помногу начали курить. Эта пагубная привычка в 4 — 6 раз (при курении более 20 сигарет в день) увеличивает риск развития ХОЗАНК.

Даже если выкуривать менее 15 сигарет в день, то все равно риск развития этого заболевания в 2 раза выше, чем у некурящих. Поэтому связь заболевания с курением прослеживается очень четко и выбор всегда остается за самим человеком.

Другие факторы риска также могут быть устранены либо полностью, либо частично — недостаточная физическая активность, нерациональное питание, производственные вредности. Возможны случаи (особенно в молодом возрасте), когда только устранение этих факторов может предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания.

Для больных сахарным диабетом важно не допускать травмирования кожи (особенно нижних конечностей) и обеспечивать за ней надлежащий уход, что необходимо для предупреждения развития трофических язв и плохо заживающих ран.

Дорогу осилит идущий

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия направлена главным образом на улучшение текучих свойств крови и борьбу с атеросклерозом. При этом назначения врача должны быть хорошо понятны пациенту. Противоатеросклеротические мероприятия включают соблюдение диеты и физкультуру. Нельзя бросаться в крайности и «гонять» себя до полного изнеможения, превозмогая боль, или лечь и лежать, действуя по принципу «не хожу — не болит». И то и другое неверно.

Крайне важным компонентом лечения является тренировочная ходьба, направленная на стимуляцию кровотока и развитие коллатеральных (дополнительных, обходных) сосудов, по которым пораженная конечность будет снабжаться кровью. Такая тренировочная ходьба должна проводиться ежедневно в течение в общей сложности 1–2 часов.

При этом пациент должен дойти до момента появления ишемической боли в пораженной конечности, после чего остановиться и отдыхать до полного ее исчезновения. В случаях, когда эта боль появляется через большее расстояние, нужно периодически специально провоцировать ее появление с помощью ускорения ходьбы (если, конечно, нет для этого каких-либо противопоказаний).

Время и расстояние до появления боли необходимо фиксировать. Данные должны записываться в специальном графике (лучше ежедневно) и при очередном посещении показываться врачу, это позволит специалисту контролировать, как действуют назначенные препараты. Кстати, рекомендуемые лекарства вполне доступны по цене и очень эффективны, если их постоянно принимать по специально разработанной схеме.

Особо следует остановиться на применении системных спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин или ганглиоблокаторы). Их применение у больных зачастую неоправданно, особенно при тяжелых стадиях заболевания, в связи с развивающимся снижением внутрисосудистого давления с последующим ухудшением микроциркуляции.

Хорошие цифры

НО НЕ ВСЕ так печально, опыт показывает, что при соблюдении всех рекомендаций в условиях амбулаторной практики положительный результат лечения равен 85% (сюда же вошли больные с 3-й стадией заболевания, то есть с тяжелой ишемией).

В настоящее время с появлением новых фармпрепаратов результат лечения может быть лучше. Для повышения эффективности терапии крайне важно своевременно ее начать. При проведении консервативного лечения врачом поликлиники нужно своевременно ставить вопрос о необходимости операции (ангиопластика или реконструктивная хирургия), для чего направлять больных в соответствующие ангиологические центры.

Необходимо знать, что обратного развития атеросклеротического процесса в стенке артерии, как правило, не бывает. Улучшение состояния больных происходит сначала за счет улучшения микроциркуляции, затем благодаря развитию коллатерального (окольного) кровообращения.

Классификация стадий артериальной недостаточности нижних конечностей

1-я стадия: боли в ноге появляются только после достаточно длительной ходьбы (около 1 км).

2-я (а) стадия: пациент проходит (средним шагом) более 200 м.

2-я (б) стадия: пациент проходит менее 200 м.

3-я (а) стадия: характерно проявление «боли покоя», то есть боли, возникающей в горизонтальном положении, что вынуждает больного периодически опускать ногу вниз (до 3–4 раз за ночь).

3-я (б) стадия (критическая ишемия): появляются ишемический отек голени и стопы. Пациент вынужден опускать ногу более 3–4 раз за ночь.

4-я (а) стадия (критическая ишемия): развиваются некротические изменения в пальцах стопы, но есть перспектива сохранения в последующем опорной функции конечности.

4-я (б) стадия: гангрена стопы или голени, требующая высокой ампутации. После выписки

упорядочение образа жизни — обязательные физические нагрузки, особенно у тех, кто раньше активно занимался спортом. Рациональное питание (ограничение сладкого, животных жиров), кроме того, сами приемы пищи должны быть частыми, но ограниченными,

отказ или ограничение курения (к сожалению, несмотря на развитие болезни, больше половины больных продолжают курить, хотя и предупреждены об опасности,

не злоупотреблять алкоголем.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ) БОЛЬНЫХ ОААНК

Прежде всего нельзя ограничиваться единичной консультацией.

Лечение должно быть непрерывным (пожизненным), многокомпонентным и проводиться абсолютно у всех больных, независимо от тяжести процесса и оперативного вмешательства. Комплексное консервативное лечение должно включать: устранение факторов риска, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру (тренировочная ходьба и общие физические нагрузки), физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Основным местом проведения данного лечения являются амбулаторно-поликлинические учреждения, лечение же в условиях стационара следует рассматривать лишь как добавление к амбулаторному (часто происходит наоборот).

Сразу же после выписки больной должен быть направлен в поликлинику (в настоящее время функции врача-ангиолога выполняет, как правило, хирург поликлиники) для осуществления дальнейшего диспансерного контроля. Без этого, т. е. без соответствующей консервативной терапии, болезнь может вернуться, поскольку операция не избавляет от атеросклероза и других первопричин.

Словарик терминов Ангиология — наука о сосудах.

Ишемия — недостаточный приток крови.

Стеноз — сужение сосуда.

Окклюзия — закупорка сосуда.

Перемежающаяся хромота — ограничение при ходьбе из-за появления боли в пораженной ноге.