Органы на замену

Идея пересадки органов от одного организма другому родилась давно, однако первые успешные ее реализации относятся к относительно недавнему времени. И они немедленно вызвали беспокойство литераторов: вспомним «Остров доктора Моро» Уэллса или «Собачье сердце» Булгакова: «Я Вам пересажу яичники обезьяны...». Уж очень заманчивый принцип терапии, позаимствованный из техники: если деталь пришла в негодность — ее надо заменить. Но сопутствующие проблемы наличествуют не только в художественной литературе.

Пересаживать органы одного высшего животного другому (например, человеку) совсем не так просто, как прививать черенки яблони на грушу. У высших позвоночных в имунной системе есть мощное «подразделение», которое занимается распознанием «свой — чужой». Причем как «чужие» воспринимаются не только ткани других биологических видов, но и ткани любых других неродственных особей своего вида, за редким исключением. Поэтому для пересадок предпочтительнее брать органы хотя бы генетически похожих организмов — лучше всего кровных родственников.

Реакцию иммунной системы подавляют специальными препаратами, что не безвредно, и все равно достаточно часто происходит отторжение пересаженных органов. Пересадка костного мозга (ткань, которая продуцирует клетки крови и иммунной системы) не так впечатляет, как пересадка сердца, но широко применяется при лечении некоторых гематологических и врожденных болезней.

При пересадках костного мозга, кроме перечисленных, возникает еще одна проблема — так называемая реакция «трансплантат против хозяина»: иммунные клетки пересаженного костного мозга воспринимают клетки всего остального организма как чужие и атакуют их. Костный мозг отличается от большинства других органов взрослого человека тем, что содержит значительное количество так называемых стволовых клеток. Именно стволовые клетки определяют ценность костного мозга как материала для трансплантаций.

Стволовые клетки играют совершенно особую роль в развитии организма. Из первой единственной стволовой клетки он рождается в результате ее последовательных делений. Это значит, что потомки этой клетки обладали способностью превращаться в клетки самой разной специализации — дифференцироваться. А специализированные клетки могут превращаться только в подобные. Они не могут ни превращаться в стволовые, ни дифференцироваться. Ни при каких условиях, например, мышечные клетки взрослого человека не превратятся в клетки крови или мозга (хотя генетически все клетки организма идентичны). Лишь немногие клетки в течение всей жизни остаются недифференцированными и сохраняют способность превращаться в клетки разных «специализаций», что необходимо, например, для естественной замены клеток крови (срок их жизни — недели и месяцы). Именно они и называются стволовыми.

Проблемы, связанные с пересадками костного мозга, не ограничиваются биологией. Поиск донора отнимает много времени и стоит немалых денег; ткани многих людей непригодны для пересадок, так как инфицированы вирусами (например, цитомегаловирусом), которые могут годами никак себя не проявлять. Только для одной трети детей, больных острыми лейкозами, удается найти совместимого донора.

Запас здоровья при рождении

В 1980-е годы внимание ученых привлек другой, гораздо более богатый источник стволовых клеток, чем костный мозг — кровь, взятая из пуповины при рождении младенца. Неудивительно, что в крови, которая снабжала младенца до рождения, много стволовых клеток, ведь всего за девять месяцев до рождения эмбрион был одной единственной клеткой. Пуповину и плаценту все равно выбрасывают, они ни при каких обстоятельствах не могли бы развиться в полноценный организм, в отличие от эмбриона, извлеченного при аборте, поэтому с точки зрения этики пуповинная кровь кажется безупречным материалом. Пересаженные клетки пуповинной крови вызывают менее выраженную иммунную реакцию, чем костный мозг. Первая трансплантация стволовых клеток пуповинной крови была выполнена в госпитале св. Людовика в Париже в 1988 году профессором Элианой Глюкман (Eliane Gluckman).

В настоящее время пересадки клеток пуповинной крови применяются при лечении лейкозов, анемии Фанкони, апластической анемии и других болезней. Более чем трем с половиной тысячам пациентов были сделаны такие трансплантации. Учитывая быстрый прогресс в молекулярной и клеточной биологии, можно ожидать неуклонного расширения круга болезней, которые можно будет лечить с помощью стволовые клеток. Клетки пуповинной крови превосходят стволовые клетки костного мозга взрослых доноров по «пластичности» — способности превращаться в разнообразные специализированные клетки. Будучи пересаженными, они способны регенерировать костную, хрящевую и мышечную ткань, сосуды, клетки печени и нейроны.

Директор дюссельдорфского Института трансплантационной диагностики и цитотерапии (ITZ) Петер Вернет (Peter Wernet) полагает, что пуповинная кровь может служить универсальным «сырьем» для регенеративной медицины (то есть той, которая действует по принципу «замены изношенных деталей»). Не исключено, что скоро станет реальностью «текущий ремонт» или даже полная замена износившихся тканей и органов с помощью «запчастей», полученных на основе стволовых клеток пуповинной крови.

Как сохранить бесценный ресурс?

Итак, пуповинная кровь — уникальный источник стволовых клеток, трансплантация которых уже на современном этапе развития науки является эффективным методом лечения некоторых опасных болезней. Поэтому, по аналогии с давно существующими хранилищами «обычной» донорской крови, появились банки пуповинной крови — «публичные», то есть общедоступные, финансируемые из бюджета и не приносящие прибыли.

Хотя донорскую кровь тщательно тестируют на наличие вирусов, некоторые из них могут быть не обнаружены при проведении анализов и остается некоторый риск инфицирования при трансплантации. Совместимость при трансплантации остается проблемой: даже при наличии материала от тысяч индивидуумов, нет гарантии, что для любого пациента найдутся стволовые клетки от совместимого донора; особенно это касается представителей редких этнических групп. В какой-то мере помогает решать проблему поиска совместимого донора объединение банков пуповинной крови (всемирная сеть NetCord объединяет 54 таких банка). Государственные программы сохранения пуповинной крови «унаследовали» от обычного донорства и этические принципы: добровольность, анонимность, доступность крови для всех нуждающихся, отсутствие материальной мотивации донора. Этакая благотворительность, но не финансовая, а «кровяная».

Из принципиальной анонимности подобного донорства вытекает одно важное следствие: даже если точно известно, что банке есть кровь данного ребенка, идентифицировать ее невозможно. И бывшие доноры, и другие люди, нуждающиеся в трансплантации, оказываются в одинаковом положении: для них подбирают в банке клетки наиболее подходящего донора на основании данных об антигенных детерминантах, которые отвечают за совместимость тканей.

Процедура непростая, требует времени. Совсем не обязательно для бывшего донора найдут его собственные клетки. Представьте театральный гардероб, где нет номерков. После спектакля зритель приходит за верхней одеждой и должен перебирать все пальто подряд, пока не найдет что-нибудь подходящее по размеру. Конечно, если повезет, найдется его собственное пальто, но скорее всего, придется пользоваться каким-то пальто, которое подошло.

Еще одна проблема публичных банков пуповинной крови — недостаточное финансирование даже в богатых странах. Чтобы можно было с большой вероятностью найти для пациента совместимые клетки, банк пуповинной крови должен располагать как можно большим их «ассортиментом», который должен пополняться. Взятие и тестирование донорских материалов, так же как и последующее хранение, требуют очень значительных расходов. 20 декабря 2005 года президент США подписал «Акт об использовании стволовых клеток в исследовательских и лечебных целях» (Stem Cells Therapeutic and Research Act), согласно которому количество образцов пуповинной крови должно быть доведено до 230 тысяч на 300 миллионов жителей, на что выделяется 79 миллионов долларов.

Кровь в обмен на деньги

Радикальное решение проблемы (по крайней мере, для будущего поколения) предлагают коммерческие банки пуповинной крови (банки стволовых клеток, банки плацентарной крови), которые с 1990-х годов существуют в США и Европе, а в последние годы появились и в России. Здесь хранят клетки пуповинной крови исключительно для трансплантации самому донору или его близким родственникам.

Услуга взятия крови на хранение не дешевая (около двух тысяч долларов), затем нужно регулярно платить за то, что кровь хранится (не удивительно, ведь клетки должны храниться в специальных контейнерах в жидком азоте при температуре –196ОС). Но цены не отпугивают клиентов: по данным на апрель 2006 года в мире было уже 134 коммерческих банка пуповиной крови, в которых хранились стволовые клетки 740000 клиентов (www.genethique.org). Какой же родитель не захочет иметь про запас идеальный материал для трансплантации, «панацею» хотя бы от некоторых опасных болезней для своего ребенка и родственников? Тем более, что есть только один шанс сохранить плацентарную кровь — человек рождается один раз. Нам, уже родившимся, такой шанс больше не предоставится. Например, недавно пять известных футболистов английских клубов поместили на хранение стволовые клетки своих новорожденных детей, чтобы иметь «что-то наподобие ремонтного набора».

Казалось бы, идиллическая картина: достижение науки дает новому поколению дополнительный шанс на исцеление. Не для этого ли нам нужен научно-технический прогресс?

Однако такие банки не одобряет Европейская группа по этике в науке и новых технологиях (European Group on Ethics in Science and New Technologies). В некоторых странах, например, во Франции, коммерческие банки пуповинной крови запрещены законом. Негативное заключение вынес Национальный консультативный комитет по этике в области наук о живом и медицине (Comite’ consultatif national d’Ethique pour les sciences de la vie et de la sante); отрицательно относятся к таким коммерческим банкам французское Министерство здоровья и часть научной общественности.

Убедительны ли аргументы противников?

По утверждениям противников коммерческих банков, вероятность того, что будут медицинские показания для трансплантации стволовых клеток пуповинной крови, очень мала, а значит, платить частному банку пуповинной крови — напрасная трата денег. По существующим оценкам, эта вероятность колеблется от 1:2700 до 1:20000.

Очень важно, что для людей, у которых в роду не встречалось определенных генетических заболеваний, она гораздо ниже, чем для всего населения в среднем. Именно эту «усредненную» вероятность упоминают в рекламных материалах коммерческие банки пуповинной крови. Итак, вероятность крайне мала, но вероятность пожара тоже невелика. Это ведь не означает, что услуга страхования жилья от пожара должна быть запрещена как неэтичная. Да, скорее всего собственная пуповинная кровь не понадобится, и родители потратят деньги напрасно. А вдруг понадобится? Не будет ли комиссия по этике, которая вынесла этот запрет, косвенным убийцей таких детей?

Многие специалисты не видят применения в будущем хранящихся стволовых клеток. Карин Камбии (Carine Camby), генеральный директор французского Агенства биомедицины (l'Agence de la biomedicine), утверждает: «Коммерческие банки продают услугу хранения, хотя не существует прогнозируемого применения...». Похожей позиции придерживается и руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists).

Но до недавнего времени медицина не располагала таким средством, как стволовые клетки из собственной пуповинной крови, а значит, не могло существовать официально признанных рекомендаций по их применению. Ведь сто лет назад ни в одном руководстве не было ни слова о применении антибиотиков, но это не значит, что они не эффективны.

Противники частных банков пуповинной крови высказывают опасения, что частные организации будут конкурировать с государственными, мешая их пополнению. Утверждается, что деятельность частных банков противоречит коллективным интересам общества, видимо, потому что стволовые клетки клиентов банков не доступны больше никому. Но выброшенные вместе с пуповинами стволовые клетки тоже никому не доступны! Финансовые возможности некоммерческих банков пуповинной крови далеки от того, чтобы принять материал от сколько-нибудь значительной части новорожденных. Во всей Франции только две больницы принимают пуповинную кровь, то есть роженицы во всех остальных больницах даже при желании не смогут ее сдать. Какая уж тут конкуренция?

Высказывается мнение, что значительная часть образцов пуповинной крови (до 75%) содержит недостаточно клеток для трансплантации. Вполне возможно, что клиент платит коммерческому банку за хранение образца, которого не хватит даже для самого ребенка, не говоря уже о взрослом родственнике.

Критикуется также сама процедура взятия крови из пуповины. Во-первых, при неправильно выполненом заборе крови новорожденному грозит анемия. Во-вторых, забор крови из пуповины сразу после родов может отвлечь медперсонал от роженицы и младенца (взятие пуповинной крови для некоммерческого банка, видимо, не грозит анемией и не отвлекает медперсонал, поэтому однозначно поощряется государственными медицинскими организациями).

Итак, очевидно, что есть и спорные, и очевидные недостатки коммерческих банков пуповинной крови. Вопрос скорее в том, надо ли из-за этих недостатков запрещать банки. Ограничение свободы предпринимательства противоречит западной культуре. Можно привести такое сравнение: несостоятельность астрологии давно доказана, но «астрологический» бизнес благополучно существует.

Не будет ли более этичным не запрещать, а предоставить родителям выбор? Может быть, достаточно обязать частные банки пуповинной крови просто информировать потенциальных клиентов об исследованиях, которые говорят о нецелесообразности хранения пуповинной крови в частных банках? Иначе люди лишаются свободы выбора, которая, по идее, лежит в основе идеологии современного западного общества.